Pozwolenie

Niżej podpisana, Paninie widzi innego wyjścia w tej trudnej sytuacji niż przerwanie ciąży i oświadcza, że:

• przynajmniej 6 dni temu rozmawiala na ten temat ze swoim lekarzem
• udziela pozwolenia slużbie medycznej z Vrelinghuis na przeprowadzenie zabiegu przerwanie u niej ciąży i innego
• maającego z tym związek leczenia
• decyduje się na to z wlasnej woli po  dokladnym przemyśleniu tego i zgodnie z wlasnym sumiemiem i poinformowaniem się na temat innego rozwiązania tej trudnej sytuacji
• na temat charakteru i znaczenia zabiegu, ryzyka i możliwych komplikacji wystarczająco jest poinformowana
• informacje w tym folderze informacyjnym dobrze zrozumiala i podczas rozmowy wstępnej miala wystarczającą możlowość zadawania pytań

Podpis
(Jeżeli osoba ma mniej niż 16 lat również podpis rodziców/opiekuna)